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会員区分情報
申込日
2024.04.20
会員区分
*
正会員(会費:8500円)
学生会員(会費:4000円)
賛助会員(会費:70000円)
維持会員(会費:140000円)
特別会員(会費:200000円)
希望入会日
*
今年度4月より(会費1年分)
今年度10月より(会費半年分)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名(学生は大学名を必ず記入)
*
勤務先カナ名(学生は大学カナ名を必ず記入)
*
所属
職責
郵便番号
*
住所
*
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最大3行まで入力が可能です。
電話番号
*
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
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自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
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職種
職種
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G:企業
K:官公庁
Z:学生
R:退職
F:技術誌・アドバイザー
E:その他
職種その他
業種
業種
01:原料メーカー
02:接着剤・粘着材・シーリングメーカー
03:粘着テープメーカー
04:塗料メーカー
05:機器メーカー
09:その他
10:高分子
20:高分子以外の化学
30:物理
40:農学
50:建築・土木
60:電気・電子
70:機械
80:医学
99:その他
業種その他
ユーザー
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B:繊維
C:包装・紙
D:土木・建築
E:車両・航空機・輸送機
F:電気・電子
G:医療
H:機械・精密機器
I:光学機械
J:履物
K:音響
L:技術誌
Z:その他
ユーザーその他
紹介者
氏名
所属
ホームページ等
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リンク可否
可
否
年会費請求書要否
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