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会員区分情報
申込日
2024.04.27
会員区分
*
正会員(会費：5000円)
学生会員(会費：2000円)
賛助会員(会費(1口)：10000円)
維持会員(会費(1口)：50000円)
海外正会員(会費：8000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
*
勤務先カナ名
*
所属
*
職責
郵便番号
*
住所
*
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
*
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
メール
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
メール
拡張項目
紹介会員名 / Mediator
紹介会員名 / Mediator
学歴情報
大学名 / Your university
卒業年度（西暦） / Graduation year
在学中 / at university
学部 / Undergraduate
修士 / Master course
博士 / Doctor course
卒業済 / Graduated
学年 ※卒業済の方以外
/ academic year/grade
専門分野 / your expertise
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