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会員区分情報
申込日
2024.05.02
会員区分
*
正会員(会費:5000円)
基本情報
会員名
姓
*
名
*
フリガナ
姓
*
名
*
ローマ字
姓
*
名
*
敬称
生年月日
*
性別
*
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
*
勤務先カナ名
*
所属
職責
郵便番号
*
住所
*
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
*
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
事務局への通信欄
通信欄
拡張項目
職種
職種
医師
薬剤師
その他
職種その他
勤務先区分
勤務先区分
薬局
病院
大学
企業(薬局経営を除く)
その他
所属医師会 所属薬剤師会
所属医師会 所属薬剤師会
会員名簿掲載
勤務先名
*
公開
非公開
勤務先職責
*
公開
非公開
所属医師会 所属薬剤師会
*
公開
非公開