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会員区分情報
申込日
2024.04.19
会員区分
*
個人会員(会費：8000円)
学生会員(会費：5000円)
賛助会員(会費：100000円)
特別賛助会員(会費：150000円)
フォーラム賛助会員(会費：500000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
勤務先カナ名
所属
職責
郵便番号
住所
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
メール
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
メール
拡張項目
勤務先分類
勤務先分類
1.開業
2.病院
3.大学（医学系）
4.大学（医学系以外）
5.企業
6.研究所
7.官庁
99.その他
職種
職種
1.医師
2.研究者
3.技術者
99.その他
職種その他
専門分野
学部又は所属
1.医
2.歯
3.農
4.理
5.工
6.薬
7.研究所
99.その他
分類-基礎
1.解剖
2.生理
3.生化学
4.病理
5.医動物
6.微生物
7.薬理
8.衛生
9.公衆衛生
10.法医
11.分子生物学
99.その他
分類-臨床
1.内科
2.外科
3.脳外科
4.整形外科
5.産婦人科
6.小児科
7.眼科
8.皮膚科
9.泌尿器科
10.耳鼻咽喉科
11.精神科
12.放射線科
13.麻酔科
14.臨床検査科
15.遺伝子診療
99.その他
卒業大学
大学名
卒業年月
修了大学院
大学院名
修了年月
医師取得免許年月
医師取得免許年月
