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下記の申込情報を入力下さい。
会員区分情報
申込日
2024.03.29
会員区分
*
医師、歯科医師、評議員(会費:8000円)
医師、歯科医師、評議員以外(会費:6000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
*
勤務先カナ名
所属
職責
郵便番号
住所
*
住所には勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
*
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
電話番号2
内線2
URL
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
拡張項目
職種・専門分野
職種
*
医師
歯科医師
メディカルスタッフ
企業
その他
職種(その他)
※「職種」で「その他」を選択した場合、必須になります。
職種(メディカルスタッフ)
保健師
正看護師
准看護師
助産師
診療放射線技師
臨床検査技師
理学療法士
作業療法士
臨床工学技士
言語聴覚士
薬剤師
管理栄養士
社会福祉士
介護福祉士
その他(メディカルスタッフ)
※「職種」で「メディカルスタッフ」を選択した場合、必須になります。
メディカルスタッフ(その他)
例:精神保健福祉士
※「職種(メディカルスタッフ)」で「その他(メディカルスタッフ)」を選択した場合、必須になります。
専門分野
整形外科
内科
産婦人科
外科
放射線科
公衆衛生
小児科
その他の科
歯科
特になし
※「職種」で「医師」または「メディカルスタッフ」を選択した場合、必須になります。
専門分野(その他)
例:脳神経外科
※「専門分野」で「その他の科」を選択した場合、必須になります。