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会員区分情報
申込日
2024.04.25
会員区分
*
正会員(会費：10000円)
学生会員(会費：3000円)
賛助会員（個人）(会費(1口)：1000円)
賛助会員（団体）(会費(1口)：10000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
勤務先カナ名
所属
職責
郵便番号
住所
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最大3行まで入力が可能です。
電話番号
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内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
メール
職位
主任
副主任
副看護師長
師長
係長
課長
局長
看護部長
助教
准教授
教授
その他
現在の職名
診療看護師（NP）
看護師
保健師
助産師
医師
薬剤師
救急救命士
CE
大学教員
その他
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
メール
所属支部
所属支部
*
北海道
東北
関東
中部
近畿
中国・四国
九州
その他
拡張項目
診療看護師(NP)
資格認定証番号
資格取得年度
領域
クリティカルケア領域
プライマリケア領域（小児）
プライマリケア領域（老年）
資格更新年度（１回目）
資格更新年度（２回目）
資格免許等
資格免許等
*
診療看護師(NP)
看護師
保健師
助産師
医師
薬剤師
大学教員
救急救命士
CE（臨床工学技士）
その他
資格免許等その他
専門資格
専門資格
認定看護師
特定認定看護師
CNS
特定行為
認定看護師
特定認定看護師
CNS
特定行為１
１：経口用気管チューブ又は経鼻用気管チューブの位置の調整
２：侵襲的陽圧換気の設定の変更
３：非侵襲的陽圧換気の設定の変更
４：人工呼吸管理がなされている者に対する鎮静薬の投与量の調整
５：人工呼吸器からの離脱
６：気管カニューレの交換
７：一時的ペースメーカの操作及び管理
８：一時的ペースメーカリードの抜去
９：経皮的心肺補助装置の操作及び管理
１０：大動脈内バルーンパンピングからの離脱を行うときの補助の頻度の調整
１１：心嚢ドレーンの抜去
１２：胸腔ドレーンの抜去
１３：低圧胸腔内持続吸引器の吸引圧の設定及びその変更
１４：腹腔ドレーンの抜去（腹腔内に留置された穿刺針の抜針を含む。）
１５：胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換
１６：膀胱ろうカテーテルの交換
１７：中心静脈カテーテルの抜去
１８：末梢留置型中心静脈注射用カテーテルの挿入
１９：褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去
２０：創傷に対する陰圧閉鎖療法
２１：創部ドレーンの抜去
２２：直接動脈穿刺法による採血
２３：橈骨動脈ラインの確保
２４：急性血液浄化療法における血透析器又は血液透析濾過過器の操作及び管理
２５：持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整
２６：脱水症状に対する輸液による補正
２７：感染徴候がある者に対する薬剤の臨時の投与
２８：インスリンの投与量の調整
２９：硬膜外カテーテルによる鎮痛剤の投与及び投与量の調整
３０：持続点滴中のカテコラミンの投与量の調整
３１：持続点滴中のナトリウム、カリウム又はクロールの投与量の調整
３２：持続点滴中の降圧剤の投与量の調整
３３：持続点滴中の糖質輸液又は電解質輸液の投与量の調整
３４：持続点滴中の利尿剤の投与量の調整
３５：抗けいれん剤の臨時の投与
３６：抗精神病薬の臨時の投与
３７：抗不安薬の臨時の投与
３８：抗癌剤その他の薬剤が血管外に漏出したときのステロイド薬の局所注射及び投与量の調整
特定行為２
１：在宅・慢性期領域
２：外科術後病棟管理領域
３：術中麻酔管理領域
４：救急領域
５：外科系基本領域
６：集中治療領域
学位
学位
学士
修士
博士
学位名
NP課程修了大学院
修了大学院名
※診療看護師の方のみ記入ください
修了年度
その他の最終学歴
修了大学院名
修了年度
調査研究への参加
調査研究への参加
*
同意する
同意しない
学会名簿への掲載
掲載について
希望する
希望しない
掲載内容について
名前及び所属先
名前のみ
