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下記の申込情報を入力下さい。
会員区分を先に選択してから基本情報をご入力ください。
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会員区分情報
申込日
2024.04.28
会員区分
*
正会員(会費:10000円)
学生会員(会費:5000円)
協賛企業(ダイヤモンド)(会費(1口):5500000円)
協賛企業(プラチナ)(会費(1口):2200000円)
協賛企業(ゴールド)(会費(1口):1100000円)
協賛企業(シルバー)(会費(1口):550000円)
協賛企業(ブロンズ)(会費(1口):110000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
回答しない
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
郵便物送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
勤務先カナ名
所属
職位
郵便番号
*
住所
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
メール
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
*
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
メール
拡張項目
誓約書
誓約書のPDF
*
学生証
有効期限の記載面も添付してください。アップロードできるファイルは1つだけです。
学生証のコピー
*
推薦者(正会員用)
本学会の評議会員、名誉会員からのご推薦がある方は以下に推薦者名をご記入下さい
推薦者名
推薦者(学生会員用)
入会をご推薦いただいた指導教官のお名前をご記入下さい(当学会の会員・非会員を問いません)
推薦者名
*
紹介者(協賛企業)
本学会の評議会員、名誉会員からの紹介の場合、以下に紹介者の方の氏名をご記入下さい。
紹介者氏名