入会申込
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会員区分情報
申込日
2024.04.27
会員区分
*
普通会員 (入会金:2000円、会費:10000円)
特別会員 (入会金:2000円、会費:10000円)
学生会員(会費:4000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
その他
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
勤務先カナ名
所属
職責
郵便番号
住所
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
国名
メールアドレス
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
*
住所
*
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
国名
メールアドレス
会員フォーム!所属地区
会員フォーム!所属地区!所属地区
*
北海道
東北
関東・甲信越
東京
東海・北陸
近畿
中国・四国
九州・沖縄
海外
その他
拡張項目
入会年度
入会年度
*
学位
学位
取得年月
学位2
学位
取得年月
取得免許
取得免許
看護師
保健師
医師
助産師
その他
助産師免許番号
助産師免許番号
*
学生証
学生証
*
卒業(予定)年月
卒業(予定)年月
*
会員規約
会員規約の同意が必要です。
下記リンクより内容をご確認のうえ、同意いただける場合に、「同意する」をチェックしてください。
「一般社団法人 日本助産学会会員規程」
会員規約
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