入会申込
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申込手続完了
下記の申込情報を入力下さい。
※沿岸海洋研究会のみの入会で学生会員を希望される方は、本フォームを使用せずに、下記項目を事務局(jos@mynavi.jp)にメールでご連絡ください。
・担当教員の所属大学名
・所属大学住所
・担当教員の氏名(フリガナ)
・担当教員の電話番号
・担当教員のメールアドレス
・入会学生の氏名(フリガナ)
・入会学生のメールアドレス
・入会学生の学年
・「沿岸海洋研究会に学生会員として入会を希望します。」
会員区分情報
申込日
2024.07.02
会員区分
*
通常会員(会費:11000円)
学生会員(会費:3000円)
賛助会員(会費:40000円)
団体会員(会費:24000円)
シニア会員(会費:8000円)
準会員(個人)
準会員(団体)
準会員(賛助)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
その他
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
*
勤務先カナ名
*
所属
*
職責
郵便番号
*
住所
*
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
*
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
研究会
研究会
拡張項目
希望所属地区
希望所属地区
所属機関
自宅
希望入会年度
希望入会年度
専門分野
専門分野
物理
化学
生物
その他
専門分野その他
推薦指導教官
氏名
*
メールアドレス
*
学生証
学生証
*
名簿掲載可否
名簿表示
*
許可
全て拒否
メールアドレス
*
許可
拒否
掲載先
*
所属
自宅
所属機関の名称
*
許可
拒否
所属機関の住所
*
許可
拒否
所属機関のTEL
*
許可
拒否
所属機関のFAX
*
許可
拒否
自宅住所の住所
*
許可
拒否
自宅住所のTEL
*
許可
拒否
自宅住所のFAX
*
許可
拒否
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