入会申込


下記の申込情報を入力下さい。
会員区分情報
2024.03.29
基本情報
勤務先住所

住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
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自宅住所

住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
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拡張項目
最終学歴
HP一覧掲載
 (名簿は会員のみが閲覧可能です。氏名、勤務先名、勤務先電話番号が掲載されます)
推薦者1
推薦者はカテゴリー1(眼科医)の一般会員となります。推薦者がカテゴリー1以外の場合は、差し戻しとなります。
推薦者2
推薦者はカテゴリー1(眼科医)の一般会員となります。推薦者がカテゴリー1以外の場合は、差し戻しとなります。
勤務形態
(1:大学病院 2:総合病院・県立病院・単科病院 3:開業医・その他)
日本眼科学会
カテゴリー1の会員資格は、「日本眼科学会の専門医」もしくは「専門医志向者」であることが条件となります。
専門医志向者である場合は、「志向者登録カード」のPDFを添付してください。
志向者登録カードを現在申請中で、お手元にない場合は、申請中であることがわかる資料(専門医申請書類や申請受付完了メール等)を添付してください。

お手続き中の場合は「99999」で登録してください。
専門医志向者の方は、「志向者登録カード」もしくは「申請中であることがわかる資料」の添付が必須となります。
※アップロードできる形式は[jpeg,png,gif,bmp,pdf]のいずれかです。

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