入会申込
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仮登録完了
申込確認メールのチェック
申込手続完了
下記の申込情報を入力下さい。
会員区分情報
申込日
2024.03.29
会員区分
*
一般会員(カテゴリー1)(会費:5000円)
一般会員(カテゴリー2)(会費:3000円)
一般会員(カテゴリー3)(会費:3000円)
賛助会員(会費(1口):50000円)
基本情報
会員名
姓
名
フリガナ
姓
名
ローマ字
姓
名
敬称
生年月日
性別
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
勤務先名
*
勤務先カナ名
所属(開業医の方は病院名等を記載)
*
役職名・職種(例:医師,視能訓練士)
郵便番号
住所
*
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
*
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
拡張項目
最終学歴
学校名(学部・学科も記入必須)
*
卒業年月(例:1999.03)
*
HP一覧掲載
会員名簿掲載
*
諾
否
(名簿は会員のみが閲覧可能です。氏名、勤務先名、勤務先電話番号が掲載されます)
推薦者1
緑内障学会会員番号(数字4桁or5桁)
*
推薦者はカテゴリー1(眼科医)の一般会員となります。推薦者がカテゴリー1以外の場合は、差し戻しとなります。
氏名
*
メールアドレス
*
推薦者2
緑内障学会会員番号(数字4桁or5桁)
*
推薦者はカテゴリー1(眼科医)の一般会員となります。推薦者がカテゴリー1以外の場合は、差し戻しとなります。
氏名
*
メールアドレス
*
勤務形態
勤務形態
*
1
2
3
(1:大学病院 2:総合病院・県立病院・単科病院 3:開業医・その他)
日本眼科学会
カテゴリー1の会員資格は、「日本眼科学会の専門医」もしくは「専門医志向者」であることが条件となります。
専門医志向者である場合は、「志向者登録カード」のPDFを添付してください。
志向者登録カードを現在申請中で、お手元にない場合は、申請中であることがわかる資料(専門医申請書類や申請受付完了メール等)を添付してください。
日本眼科学会会員番号
*
お手続き中の場合は「99999」で登録してください。
日本眼科学会 専門医
*
専門医
専門医志向者
専門医志向者カード(pdf)
専門医志向者の方は、「志向者登録カード」もしくは「申請中であることがわかる資料」の添付が必須となります。
※アップロードできる形式は[jpeg,png,gif,bmp,pdf]のいずれかです。