入会申込
申込情報入力
入力内容確認
仮登録完了
申込確認メールのチェック
申込手続完了
下記の申込情報を入力下さい。
会員区分情報
申込日
2024.05.02
会員区分
*
正会員(会費：10000円)
基本情報
会員名
姓
*
名
*
フリガナ
姓
*
名
*
ローマ字
姓
*
名
*
敬称
生年月日
*
性別
*
男
女
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
雑誌送付先
*
勤務先
自宅
請求送付先
*
勤務先
自宅
勤務先住所
国内-海外区分
国内
海外
正式医療機関名
正式医療機関カナ名
正式診療科名
職責
郵便番号
住所
住所には都道府県名・勤務先名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
内線
FAX番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
自宅住所
国内-海外区分
国内
海外
郵便番号
住所
住所には都道府県名を入力しないで下さい
最大3行まで入力が可能です。
電話番号
「-」を入れて下さい
携帯番号
「-」を入れて下さい
FAX番号
「-」を入れて下さい
拡張項目
専攻
専攻
内科
外科
病理
放射線科
生理生化学
臨床検査
その他
専攻その他
最終学歴
最終学歴（大学）
卒業年度（大学）
最終学歴（大学院）
卒業年度（大学院）
IAP（国際膵臓学会）
ダブルメンバーシップへの登録
*
希望する
希望しない
ダブルメンバーシップへの登録を希望する場合は下記を入力してください。
IAP事務局へ送付しますので、英語（半角）で記載してください。
Institution：
Department：
Prefecture：
City：
Adress1：
Address2：
Zip code：
