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行事情報

行事名

第62回日本接着学会年次大会参加募集

開催日

2024年06月27日(木)～28日(金)

会場名

富山国際会議場

非会員区分*

11,000円　法人・共催・協賛会員

16,500円　一般（非会員）

3,850円　学生（非会員）

3,300円　シルバー会員

5,500円　特別催し物優待券使用

申込者情報

名前

姓

*

名

*

例

　鈴木

例

　一郎

名前カナ

セイ

*

メイ

*

例

　スズキ

例

　イチロウ

連絡先情報

メールアドレス*

メールアドレス(確認)*

連絡先区分*

自宅

勤務先

国内-海外区分*

国内

海外

郵便番号*

住所*

電話番号*

　例:　(03-1234-5678)

勤務先名(大学名)

勤務先所属(学部名)

日中の連絡先*

自宅

勤務先

日中の連絡先電話番号*

　例:　(03-1234-5678)

日中の連絡先FAX番号

　例:　(03-1234-5678)

請求先

連絡先と請求先は違う住所とする

連絡先と請求先は同じ住所とする

請求書送付先情報

請求先区分*

自宅

勤務先

国内-海外区分*

国内

海外

郵便番号*

住所*

勤務先名(大学名)*

勤務先所属(学部名)

氏名*

電話番号

オプション

懇親会費*

参加：一般 (6,600円)

参加：学生 (3,300円)

参加：シルバー (3,300円)

不参加 (0円)

法人会員情報

法人会員名

会員№

ラドテック研究会員の方は”99999”と入力ください

会員種別

お支払いについて

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参加者

氏名

フリガナ

所属部署名

E-Mail

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備考

備考